Medicinale cannabis wordt (nog) niet vergoed voor de behandeling van chronische pijn. Een recente publicatie verschaft meer inzicht in de werking van de twee belangrijkste werkzame stoffen in cannabis, THC en CBD. Het blijkt dat CBD geen invloed heeft op de werking van THC, maar een hoge dosering wel de afbraak van THC remt, waardoor de bijwerkingen toenemen. Een voor sommigen onverwacht resultaat, dat laat zien hoe belangrijk het is om dergelijke middelen klinisch farmacologisch te onderzoeken.

‘Een deel van de patiënten met chronische pijnsyndromen die ik zie op de pijnpolikliniek van het LUMC, zo’n 10-20% van hen, heeft baat bij medicinale cannabis. Die moeten nu soms wel € 350 per maand uit eigen zak betalen, want medicinale cannabis wordt niet vergoed omdat er onvoldoende wetenschappelijk bewijs is dat het effectief is. Voor de meesten is dat een enorm bedrag dat ze eigenlijk niet kunnen betalen’, vertelt prof. dr. Geert-Jan Groeneveld, neuroloog en klinisch farmacoloog en directeur van Centre for Human Drug Research (CHDR), een Leidse stichting die geneesmiddelenonderzoek verricht.

Bewijs voor de werkzaamheid van (stoffen uit) cannabis bij chronische pijn zou betekenen dat patiënten de behandeling misschien vergoed kunnen krijgen. Tegen die achtergrond verricht CHDR onderzoek naar cannabis, ten dele vanuit het ZonMw programma Medicinale Cannabis en ten dele met eigen financiering. Doordat CHDR ook in opdracht van farmaceutische bedrijven werkt, wordt geld verdiend dat de stichting kan investeren in eigen onderzoek en methodeontwikkeling.

Romantisch idee
Andriy Gorbenko, arts-onderzoeker bij CHDR, onderzoekt in het team van Groeneveld cannabis volgens de methodiek die ze ook zouden hanteren bij een nieuwe pijnstiller. ‘In de moderne farmacologie werken we niet met planten, maar met werkzame stoffen’, zegt Gorbenko. ‘Sommige mensen hebben het romantische idee dat de verschillende stoffen in een plant zoals cannabis elkaars werking zouden verbeteren, of “elkaar in evenwicht houden”, en dat plantaardige preparaten daarom beter zouden zijn dan geïsoleerde actieve stoffen. Maar er is eigenlijk geen enkel voorbeeld dat dat zo werkt. Daarom geven dokters morfine en geen melksap van de papaverplant, en penicilline in plaats van een schepje schimmel.’

Omdat dergelijke opvattingen over cannabis nog steeds vaak de ronde doen, besloten de onderzoekers om de interactie te onderzoeken tussen THC en CBD, de belangrijkste twee werkzame stoffen in cannabis. Gorbenko: ‘Naast de terpenen die cannabis zijn karakteristieke geur geven, zijn dit twee stoffen die elkaars werking zouden kunnen beïnvloeden. Wat je vaak hoort, is dat CBD de werking van THC verzacht. Mensen zouden minder vaak last hebben van angst en minder high worden dankzij de CBD in cannabis.’

Om de interactie in kaart te brengen, verrichtten de onderzoekers een placebogecontroleerde cross-over studie in 37 gezonde vrijwilligers. Alle vrijwilligers kwamen vijf keer naar CHDR en ontvingen in de loop van die bezoeken elk van vijf mogelijke combinaties: alleen placebo, 9 milligram THC plus placebo of 9 milligram THC met 10, 30 of 450 milligram CBD. Vervolgens, met behulp van een serie gestandaardiseerde pijntests werd gekeken wat de verschillende combinaties deden met de pijnbeleving en de overige effecten van de toegediende cocktail werden gemeten met behulp van een gestandaardiseerde batterij neurofysiologische en neuropsychologische tests. In de lagere doseringen had CBD weinig tot geen merkbare invloed op de metingen. Hooggedoseerde CBD (450 milligram) had geen invloed op het effect van THC in de pijntests, maar leidde wel tot meer bijwerkingen, waaronder angst en zich ‘high’ voelen.

Een verklaring voor dit verschijnsel werd ook gevonden: bij deze hoge dosering CBD werd de concentratie THC in het bloed hoger en bleef langer verhoogd, evenals de concentratie van het werkzame afbraakproduct 11-OH-THC. Gorbenko: ‘Terwijl wij onze studie uitvoerden, publiceerde een andere groep data waaruit blijkt dat CBD een aantal CYP- enzymen in de lever remt, waardoor de afbraak van THC en een groot aantal andere farmacologisch actieve stoffen minder snel verloopt’. ‘Wat onze studie in ieder geval laat zien, is dat er farmacologisch geen enkele reden is om cannabisextract te prefereren boven zuivere THC’, zegt Groeneveld. ‘Dat hele romantische idee dat de plant meerwaarde heeft boven die ene farmacologisch actieve stof is gewoon niet waar. De hoeveelheid CBD die van nature In cannabis voorkomt, doet waarschijnlijk niet veel, maar het levert geen meerwaarde op en kan bij hoge concentraties zelfs averechts werken.’
De invloed van CBD op de afbraak van andere farmacologisch actieve stoffen in de lever plaatst de ‘werkzaamheid’ van deze stof bij pijn en andere aandoeningen zoals epilepsie ook in een ander daglicht. CHDR onderzoekt momenteel in hoeverre de vermeende effecten van CBD verklaard kunnen worden doordat CBD de bloedconcentraties beïnvloedt van de andere geneesmiddelen die de patiënt gebruikt. Gorbenko: ‘CBD-olie is vrij verkrijgbaar bij elke drogist. Je mag aannemen dat het gebruikt wordt door mensen die gezondheidsklachten hebben, dus die misschien ook andere geneesmiddelen gebruiken. Het zou goed kunnen dat het middel eigenlijk op een ingewikkelde manier zorgt voor een dosisverhoging van die andere geneesmiddelen. Dat zijn we nu aan het uitzoeken.’

Psychedelica als geneesmiddelen
Dr Saco de Visser van FAST, die betrokken was bij deze studie, benadrukt het belang van een klinisch-farmacologische benadering van cannabis en vergelijkbare producten. ‘Er bestaat momenteel ook veel belangstelling voor psychoactieve paddenstoelen en psychedelica, waarbij veel onderzoek plaatsvindt vanuit een verkennende fenomenologische benadering. Dat lijkt misschien logisch vanuit de historie, maar als je dit soort middelen werkelijk als behandeling wilt inzetten en dus een dossier wilt voorbereiden voor markttoelating en/of vergoeding, moet je gewoon de stappen zetten die passen bij klinisch farmacologische geneesmiddelontwikkeling en het begrijpen van hoe dit middel mogelijk al dan niet werkt voor patiënten. En dan kom je dus soms dingen tegen die anders zijn dan wat er altijd wordt beweerd, dat blijkt ook uit dit onderzoek.’

FAST wordt regelmatig benaderd door zowel private als publieke partijen met vraagstukken op het gebied van therapieontwikkeling. Deze vragen variëren van de weg wijzen in het regulatoire veld of het leggen van verbindingen tussen partijen tot samen manieren te bedenken om betaalbaarheid en toegankelijkheid van medicijnen te verbeteren. Dat doen wij dus op systeemniveau, maar op een aantal gebieden ook graag aan de hand van casuïstiek. Als organisatie zetten wij graag onze uitgebreide expertise en ons breed vertakte netwerk in om een bijdrage te leveren aan oplossingen om de ontwikkeling van therapieën te ondersteunen.